Mục lục:
Gian lận bảo hiểm bao gồm một loạt các hoạt động tội phạm, từ nói quá giá trị của đèn phanh bị nứt cho đến một điều chỉnh yêu cầu cho đến dàn xếp một vòng bồi hoàn bảo hiểm chăm sóc sức khỏe gian lận. Ở hầu hết các tiểu bang, gian lận bảo hiểm có thể bị buộc tội là trọng tội hoặc tội nhẹ, tùy thuộc vào mức độ của tội phạm. Một số loại gian lận bảo hiểm, chẳng hạn như gian lận Medicare, có thể bị buộc tội như một trọng tội theo luật liên bang.
Gian lận mềm
Tại Hoa Kỳ, tất cả các loại gian lận bảo hiểm đều thuộc một trong hai loại: gian lận mềm hoặc gian lận cứng. Gian lận mềm, còn được gọi là gian lận cơ hội, liên quan đến sự phóng đại của yêu cầu bảo hiểm hợp pháp. Ví dụ, nói quá giá trị của tài sản bị phá hủy trong một vụ hỏa hoạn hoặc làm tăng chi phí sửa chữa từ một thợ uốn ván thường được coi là gian lận mềm và dẫn đến một khoản phí sai trái. Tuy nhiên, nếu số tiền liên quan vượt quá một giới hạn nhất định, khoản phí có thể được nâng lên thành trọng tội Hạng D.
Gian lận cứng
Gian lận cứng xảy ra khi một người gây ra hoặc mất một khoản tiền cho mục đích cố ý yêu cầu thanh toán bảo hiểm. Gian lận cứng được tự động tính là trọng tội, thường là Hạng B hoặc Hạng C. Ví dụ về gian lận cứng sẽ bị buộc tội là trọng tội bao gồm gây tai nạn, đốt xe, tạo ra tình huống xe có thể dễ dàng bị đánh cắp, phát minh khiếu nại sai để đảm bảo thanh toán hoặc lợi ích và dàn xếp gian lận của Medicare để gửi khiếu nại sai về bồi hoàn bảo hiểm.
Báo cáo gian lận bảo hiểm
Tất cả 50 tiểu bang phân loại gian lận bảo hiểm là một tội phạm và có một số loại thời hiệu miễn trừ đối với các cá nhân hoặc công ty bảo hiểm báo cáo gian lận. Các đạo luật này có nghĩa là để bảo vệ các bên thổi còi khỏi bị kiện vì tội phỉ báng. Tuy nhiên, luật pháp tiểu bang khác nhau về loại báo cáo mà họ bảo vệ. Ví dụ, đạo luật miễn trừ New Jersey chỉ bao gồm thông tin liên lạc với văn phòng lừa đảo của tiểu bang, trong khi đạo luật của Maine chỉ bảo vệ thông tin liên lạc với cơ quan thực thi pháp luật.
Phát hiện gian lận
Do khối lượng khiếu nại lớn, các công ty bảo hiểm thường nhập yêu cầu vào máy tính để phân tích thống kê. Bằng cách so sánh từng yêu cầu với một khối lượng lớn dữ liệu lịch sử, các công ty bảo hiểm có thể xác định liệu quy mô của yêu cầu có quá mức đối với vị trí địa lý và bản chất của tổn thất hay không. Các tiêu chí thường được sử dụng bao gồm tần suất và phân nhóm khiếu nại. Ví dụ, phẫu thuật thay khớp háng là một thủ tục phổ biến. Tuy nhiên, nếu một công ty bảo hiểm nhận được yêu cầu bồi thường cho ba lần thay thế hông từ một chủ chính sách duy nhất, máy tính sẽ phát hiện ra rằng tần số này nằm ngoài định mức. Tương tự, nếu một bác sĩ da liễu gửi yêu cầu siêu âm thai cho Medicare, nó sẽ gửi cờ đỏ.
Hình phạt cho gian lận
Đối với cả gian lận mềm và cứng, hình phạt có thể bao gồm tiền phạt và thời gian ngồi tù. Tùy thuộc vào hoàn cảnh, người phạm tội có thể giải quyết ra khỏi tòa án với công ty bảo hiểm. Trong một số trường hợp, luật sư bào chữa có thể thương lượng quản chế hoặc phục vụ cộng đồng thay cho thời gian ngồi tù. Các hình phạt cho gian lận cứng là cứng hơn nhưng khác nhau nhiều hơn giữa các tiểu bang. Các hình phạt liên bang cho gian lận cứng có xu hướng cứng nhất trên sách.