Ưu điểm & nhược điểm của bảo hiểm HMO

Một tổ chức bảo trì sức khỏe, hay HMO, là một chính sách bảo hiểm nhóm trong đó các thành viên được bảo hiểm phải nhận được sự giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính để gặp bác sĩ chuyên khoa. Liên quan đến các chính sách nhóm khác, chẳng hạn như PPO và POS, HMO cung cấp các khoản tiết kiệm tài chính và lợi thế sức khỏe phòng ngừa. Tuy nhiên, họ đưa ra một số hạn chế cho các thành viên.

Một yêu cầu bảo hiểm y tế form.credit: Igor Dimovski / iStock / Getty Images

Tiết kiệm tài chính

Các HMO thường có cấu trúc chi phí thấp hơn hơn các kế hoạch nhóm khác. Do yêu cầu người tham gia đến bác sĩ chăm sóc chính trước khi gặp bác sĩ chuyên khoa, các dịch vụ và chi phí chăm sóc sức khỏe được giảm thiểu. Thiết lập này dẫn đến chi phí bảo hiểm thấp hơn cho người sử dụng lao động và các thành viên trả một số hoặc tất cả phí bảo hiểm của riêng họ.

Ngoài ra, các HMO thông thường chỉ có các khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ thông thường. Một số không có khoản khấu trừ, có nghĩa là bất kỳ chi phí dịch vụ nào cao hơn các khoản đồng thanh toán đều được chương trình chi trả.

Bảo trì sức khỏe

Như tên cho thấy, một tổ chức bảo trì sức khỏe tập trung vào các dịch vụ phòng ngừa hơn là điều trị. Các chuyến thăm chuyên gia không cần thiết được tránh. Ngoài ra, các đơn thuốc và phương pháp điều trị được cung cấp cho một thành viên được so sánh với các khuyến cáo cho các thành viên khác. Hệ thống giám sát này đảm bảo rằng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không đưa ra quyết định tài chính tự phục vụ hơn là những quyết định phù hợp với từng bệnh nhân.

Tương tác thường xuyên với bác sĩ chăm sóc chính cũng góp phần vào các cuộc trò chuyện thường xuyên về sức khỏe, cũng như xét nghiệm chẩn đoán nhất quán, chẳng hạn như chụp quang tuyến vú, nội soi và xét nghiệm máu.

Giới thiệu thời gian tiêu thụ

Đối với một số thành viên của HMO, yêu cầu đến gặp bác sĩ chăm sóc chính để được giới thiệu là một gánh nặng nhiều hơn là một lợi ích. Một người có ý thức mạnh mẽ rằng cô ấy cần được chăm sóc từ một bác sĩ phẫu thuật cho một nhà cung cấp dịch vụ chân có thể thích truy cập trực tiếp, đó là trường hợp với PPO.

Thành viên của HMO cũng bị ràng buộc sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để có được những lợi ích tốt nhất có thể. Hạn chế này có nghĩa là nếu cơ hội PCP gần nhất là một khoảng cách đáng kể, gánh nặng để có được lượt giới thiệu càng trở nên lớn hơn.

Điều trị hạn chế

Bệnh nhân đôi khi phải vật lộn để được điều trị mà họ cảm thấy cần thiết, nhưng công ty bảo hiểm HMO thì không, theo One Medical Group. Nói chung, HMO có chính sách điều trị hạn chế hơn.

Một ví dụ khác là yêu cầu thành viên được bảo hiểm phải xác minh các dịch vụ được bảo hiểm trước khi được chăm sóc. Nếu một bệnh nhân đến bác sĩ và điều trị được đưa ra, chương trình HMO có thể không bao trả nếu công ty bảo hiểm cho rằng việc điều trị không cần thiết. Thường xuyên xác minh phương pháp điều trị là cồng kềnh và có thể trì hoãn việc cung cấp chăm sóc y tế.