Mục lục:
Chương trình tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) và chương trình tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO) là hai loại kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý tại Hoa Kỳ. Mặc dù gói PPO mang lại sự linh hoạt nhất cho các thành viên giữa hai gói, nhưng thành viên của HMO nhận được số tiền bảo hiểm cao hơn và chi phí tự trả ít hơn để đổi lấy nhiều hạn chế hơn.
Sự thật về kế hoạch PPO và HMO
Hàng trăm triệu người được bảo hiểm theo các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý tại Hoa Kỳ Theo nghiên cứu của HealthLeaders, 135 triệu người đã được bảo hiểm bởi một HMO, PPO hoặc một loại kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý (POS) thứ ba, tại Năm 2010, con số này tăng từ 126 triệu thành viên trong năm 2009. Cũng trong năm 2010, hơn 66 triệu người đã có kế hoạch HMO trong khi 53 triệu người có kế hoạch PPO.
HMO
Một chương trình HMO cung cấp cho các thành viên của mình phạm vi bảo hiểm nhiều nhất trong số ba chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý. Các thành viên được cung cấp một mạng lưới các bác sĩ hợp đồng cung cấp dịch vụ y tế trong khu vực của họ. Những bác sĩ này sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế với mức giá chiết khấu được đàm phán với công ty bảo hiểm. Bằng cách nhận được sự chăm sóc trong mạng lưới, các thành viên của HMO nhận được các lợi ích bảo hiểm cao hơn thường không bao gồm các khoản khấu trừ và ít hoặc không đồng thanh toán. Vì các dịch vụ y tế của HMO được trả trước, các thành viên bị hạn chế nhận dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới.
PPO
Các kế hoạch PPO cung cấp sự linh hoạt và lựa chọn nhất cho các thành viên của họ. Các thành viên PPO, như các thành viên của HMO, được cung cấp một mạng lưới nhà cung cấp trong khu vực của họ. Bằng cách nhận sự chăm sóc trong mạng lưới, các thành viên PPO sẽ nhận được lợi ích bảo hiểm cao hơn. Không giống như các thành viên HMO, các thành viên PPO không bị hạn chế ở trong mạng lưới nhà cung cấp của họ và có thể ra khỏi mạng để được chăm sóc. Họ vẫn sẽ nhận được bảo hiểm cho các loại chuyến thăm đó. Tuy nhiên, bằng cách ra khỏi mạng, lợi ích bảo hiểm của họ sẽ giảm, trong khi chi phí tự chi trả như tiền khấu trừ và tiền đồng trả tăng lên.
Quan niệm sai lầm
Các thành viên của HMO được yêu cầu chọn một bác sĩ chăm sóc chính (PCP) trong mạng lưới nhà cung cấp của họ. PCP hoạt động như một người gác cổng, điều phối các dịch vụ y tế của bệnh nhân của họ trong khi vẫn giữ chi phí bảo hiểm thấp. Họ đạt được điều này bằng cách cung cấp dịch vụ chăm sóc chung và giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ khác trong và ngoài mạng lưới để thăm khám. Tuy nhiên, các thành viên PPO không phải chọn một PCP và có thể gặp bất kỳ bác sĩ nào trong hoặc ngoài mạng lưới theo quyết định của họ.
Cảnh báo
Vì giá dịch vụ y tế không được thương lượng giữa các bác sĩ ngoài mạng lưới và công ty bảo hiểm, các thành viên của HMO và PPO sẽ có chi phí xuất túi cao hơn với ít lợi ích bảo hiểm hơn. Các thành viên PPO có thể mong đợi trả một nửa hóa đơn y tế của họ phát sinh từ chuyến thăm bác sĩ ngoài mạng lưới, theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Các thành viên của HMO đang ở một vị trí thậm chí còn tồi tệ hơn khi nói đến các chuyến thăm ngoài mạng. Nếu không có sự giới thiệu từ BSC của họ, một thành viên của HMO sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ chi phí của chuyến thăm y tế ngoài mạng lưới của mình trừ khi được coi là trường hợp khẩn cấp.